La evolución del tratamiento antirretroviral ha sido esencial para conseguir que las personas que viven con VIH hayan conseguido controlar la enfermedad y conseguir una calidad de vida cada vez más equiparable a la de la población general. Pero, tras los significativos avances conseguidos, ¿en qué situación estamos y hacia dónde vamos? La respuesta nos la ofrecerá en la sesión inaugural nuestro compañero, el Dr. José Ramón Arribas, quien nos avance algunas claves de su intervención en esta entrevista.
Tras más de tres décadas de evolución del tratamiento antirretroviral, ¿cómo describiría el punto en el que nos encontramos actualmente?
Tras más de treinta años de evolución, nos encontramos en el momento de mayor solidez y versatilidad del tratamiento antirretroviral. Disponemos de combinaciones altamente eficaces, muy seguras y con una barrera genética elevada, capaces de lograr y mantener la supresión virológica en prácticamente todos los pacientes que inician tratamiento. Hemos pasado de terapias complejas, con toxicidad significativa y múltiples tomas diarias, a regímenes sencillos de una pastilla al día o incluso a formulaciones de administración bimensual.
Además, el horizonte se está ampliando hacia terapias de liberación prolongada —semanales, mensuales o incluso semestrales— y hacia modelos asistenciales más personalizados. El objetivo ya no es solo suprimir el virus, sino adaptar el tratamiento a las preferencias y circunstancias de cada persona. En ese sentido, la eficacia está asegurada; el siguiente paso es la personalización, la simplificación y la equidad en el acceso a estas nuevas opciones.
¿Qué hitos recientes considera más transformadores en el manejo clínico del VIH?
En los últimos años hemos vivido avances que han transformado de forma tangible el manejo clínico del VIH: la consolidación de los inhibidores de la integrasa de segunda generación y de la terapia dual ha permitido pautas más simples y con alta barrera genética; la llegada de los inyectables de larga duración ha demostrado que el tratamiento ya no necesita ser una toma diaria y, finalmente, el envejecimiento de la población con VIH ha impulsado un modelo más centrado en la persona, orientado a comorbilidades, polifarmacia y calidad de vida.
En un escenario donde las opciones terapéuticas son cada vez más diversas, ¿qué criterios deberían guiar la selección del tratamiento más adecuado?
En un escenario con opciones terapéuticas cada vez más variadas, la selección del tratamiento debe guiarse por criterios de robustez virológica, simplicidad y alineación con las necesidades de cada persona. La disponibilidad de regímenes muy eficaces —desde las combinaciones de una toma diaria hasta las terapias duales y los formatos de liberación prolongada— obliga a individualizar la elección según la presencia de hepatitis B, el historial de resistencias, las comorbilidades y la capacidad real de adherencia. Pero, sobre todo, la decisión debe incorporar las preferencias del paciente: si prefiere un esquema diario, semanal o inyectable; si busca minimizar toxicidad o exposición farmacológica. En definitiva, con la eficacia prácticamente garantizada, la clave hoy es seleccionar el régimen que mejor se adapte al perfil clínico y al estilo de vida de cada persona.
¿Cómo vislumbra el papel de las terapias inyectables de larga duración y las combinaciones simplificadas en los próximos años?
Las terapias inyectables de larga duración y las combinaciones simplificadas van a ganar un protagonismo creciente, porque representan la evolución natural hacia modelos de tratamiento centrados en la persona, capaces de adaptarse a sus preferencias y a su contexto vital. Los inyectables avanzan hacia intervalos más amplios —bimensuales, trimestrales e incluso semestrales— con programas en marcha como CUATRO, EXTEND-4M o las formulaciones ultra-long acting de CAB y RPV, y con el desarrollo de bNAbs administrados cada seis meses. En paralelo, las combinaciones simplificadas están entrando en una nueva etapa con opciones orales semanales como ISL/LEN o ISL/ULO y con regímenes diarios muy livianos como BIC/LEN, capaces de mantener la supresión en pacientes con tratamientos previos complejos. Este abanico de formulaciones, vías de administración y frecuencias permitirá que el tratamiento deje de ser un formato único y se convierta en una herramienta adaptable, donde la elección responda a la vida del paciente y no al revés.
Desde su perspectiva, ¿qué retos siguen pendientes para alcanzar terapias más individualizadas o incluso funcionalmente curativas?
Primero, la equidad en el acceso, porque el avance terapéutico actual —con regímenes sencillos, duales o de larga duración— solo será transformador si llega también a los grupos más desfavorecidos; de lo contrario, la brecha en resultados se ampliará. Segundo, la sostenibilidad económica en un entorno dominado por genéricos, donde la innovación en nuevas combinaciones puede verse limitada por la falta de incentivos y por la presión presupuestaria derivada de la amplia disponibilidad de TLD y de otros esquemas muy baratos. Y tercero, la ausencia de estrategias curativas reales, ya que seguimos dependiendo de supresiones virológicas mantenidas y de esquemas de administración continua —aunque más cómodos— sin que dispongamos aún de intervenciones capaces de erradicar el reservorio o lograr control pos-tratamiento estable. En conjunto, el reto no es solo técnico, sino estructural: garantizar acceso, viabilidad y un marco de innovación que permita avanzar hacia terapias más personalizadas y, con el tiempo, hacia intervenciones con potencial curativo real.
¿Qué mensaje le gustaría trasladar a los asistentes al Congreso Nacional de GeSIDA sobre la dirección que debería tomar la investigación en TAR en la próxima década?
Me gustaría transmitir que la investigación en TAR debe seguir avanzando hacia un modelo claramente centrado en la persona, donde la eficacia —ya prácticamente garantizada con las opciones actuales— se complemente con formatos más adaptados a las preferencias, a la vida cotidiana y a la diversidad clínica de nuestros pacientes. Y en este camino, creo que es importante reconocer el papel decisivo que GeSIDA ha desempeñado durante años, generando evidencia propia de altísima calidad y colaborando de forma estratégica con la industria para impulsar estudios que luego han marcado la práctica clínica, desde la optimización terapéutica hasta la evaluación crítica de nuevas combinaciones.