El Dr. Casado lideró uno de los primeros estudios sobre el efecto de la COVID-19 en personas con VIH realizados en España, publicado en Lancet HIV (Description of COVID-19 in HIV-infected individuals: a single-centre, prospective cohort). En esta entrevista analiza las claves que aportó este trabajo, las interrogantes que aún se deben resolver al respecto, y el impacto que la pandemia está teniendo en nuestra labor asistencial y científica
Dr. Casado, usted lideró un estudio exhaustivo, publicado en The Lancet HIV, sobre el efecto de la COVID-19 en personas con infección por VIH. ¿Cuáles son las principales claves que los compañeros que trabajan a diario en el abordaje de la infección no pueden perder de vista?
Creo que nuestro estudio, desarrollado con el esfuerzo de todo el servicio de Enfermedades Infecciosas y coordinado por Pilar Vizcarra, ha aportado datos de mucho valor al poder comparar las características de los pacientes con VIH con COVID-19, con una población VIH en seguimiento regular de más de 1.300 pacientes que habían sido visitados justo antes del inicio de la pandemia. En un momento de mucha incertidumbre conseguimos aclarar algunos puntos: la infección por SARS-CoV-2 no era más frecuente en nuestros pacientes con VIH (como podía pensarse por la inmunodepresión); existía un papel fundamental de algunas comorbilidades como la diabetes y la hipertensión que era mucho más frecuente en afectados por COVID-19, como pasaba en la población general; no existía protección por parte del tratamiento antirretroviral que recibían, al menos usando tenofovir como TAF; y en el caso de infectarse nuestros pacientes tenían igual evolución que el resto de la población (no estaban protegidos del fenómeno inflamatorio) e incluso la inmunodepresión se asociaba a peor evolución. Por lo tanto, creo que hemos conseguido aportar datos muy importantes y útiles para el manejo de los pacientes con VIH desde el principio de la pandemia.
Tras la publicación del estudio en la prestigiosa revista científica, ¿se han producido novedades en el objeto de investigación?
Tras nuestro estudio han llegado series más grandes en número de pacientes e incluso alguna de ellas con la capacidad de comparar con un grupo control de pacientes no infectadas por VIH. Esto ha conseguido confirmar cuestiones como el papel de las comorbilidades en aumentar el riesgo de infección, y se ha corroborado la importancia de la inmunodepresión, en especial unos CD4 menores de 200, en una peor evolución. Quizás lo más llamativo, que también observamos en nuestra pequeña serie, es que la mortalidad global es claramente menor en pacientes con VIH, pero es mayor ajustado por estratos de edad. Este posible papel del envejecimiento prematuro debe ser aclarado.
Aún con muchos estudios siguen existiendo cuestiones a resolver muy importantes, como el papel de tenofovir en forma de TDF, dado que algunos estudios epidemiológicos han encontrado una menor prevalencia de COVID-19 en VIH en hospitales donde se utiliza más este fármaco y existe algún estudio in vitro de su papel anti-SARS CoV-2, o como comentábamos el papel del envejecimiento acelerado en una posible mayor susceptibilidad a la infección o a peor evolución. Afortunadamente, en el momento actual, GeSIDA coordina un estudio sobre la infección por COVID-19 en pacientes VIH a nivel nacional con más de 60 hospitales participantes, con José Luis Blanco, José Ramón Blanco, Julián Olalla y yo mismo como coordinadores, que esperamos sea definitiva para obtener respuesta a muchas de las preguntas pendientes.
¿Cómo está afectando la pandemia a la atención de las personas que viven con VIH, tanto a la infección como a sus comorbilidades?
Creo que está suponiendo un trastorno enorme a nuestros pacientes, como ha ocurrido y sigue ocurriendo en todos los pacientes con enfermedades crónicas. Los pacientes perdieron el seguimiento regular al cerrarse consultas para que sus médicos nos centráramos en la lucha contra la COVID-19, se anularon pruebas complementarias, no pudieron acudir a urgencias de por sí colapsadas… Aunque intentamos un seguimiento telefónico en los momentos libres, que los ensayos clínicos no se interrumpieran, atención extraordinaria en casos que no podían esperar e incluso el servicio de Farmacia estuvo muy acertado facilitando el envío a casa de la medicación antirretroviral, ha habido demasiados casos que no se hubieran producido en situaciones normales: pacientes a los que les pilló en otro país y no podían tener acceso a tratamiento, retrasos en TAC de estudio de lesiones hepáticas, pacientes con sospecha de infección por VIH que no se estudiaban y retrasaban su tratamiento, infecciones de transmisión sexual con diagnóstico tardío… Esto nos ha supuesto un esfuerzo enorme tras la primera ola, que no hemos podido completar al encontrarnos de nuevo en una situación similar con el aumento progresivo de casos, volviendo de nuevo a cerrar parcialmente consultas.
Y por supuesto, el control de todos los procesos asociados al manejo clínico como las comorbilidades, aun recibiendo su tratamiento antirretroviral, ha sido casi imposible sin tener control analítico, en situaciones de confinamiento.
Aunque aún estamos inmersos en la lucha contra el SARS-CoV-2, ¿qué aprendizajes se deben extraer de esta situación para ayudar a mejorar la labor que desempeñamos en el abordaje del VIH?
Esta situación nos ha corroborado algo que ya sabíamos: los pacientes deben estar completamente controlados, tanto desde el punto de vista de respuesta inmuno-virológica al tratamiento, como de todas sus comorbilidades, dado que el no hacerlo puede implicar ser una población de riesgo también para el COVID-19, o facilitar las complicaciones en caso de interrumpirse de forma transitoria su seguimiento. Pero desde el punto de vista asistencial creo que este año va a cambiar mucho el manejo de los pacientes VIH, con el desarrollo de aplicaciones telemáticas o revisiones telefónicas en muchos casos, disminuyendo sus visitas al hospital y por tanto haciendo necesario explorar qué pacientes serían los mejores candidatos a un seguimiento menos presencial. Esta idea, que llevábamos años discutiendo y donde incluso se habían desarrollado sistemas de estratificación de los pacientes, se ha elevado a imprescindible si como parece esta pandemia sigue golpeándonos.
¿Cómo valora el trabajo, tanto asistencial como de investigación, que están llevando a cabo los compañeros sanitarios?
La respuesta de los sanitarios ha sido muy buena. He trabajado con ORL, cirujanos… todos volcados en la atención a los pacientes con COVID-19 a pesar de estar lejos de su actividad normal. En especial la respuesta de los que nos dedicamos a ver enfermedades infecciosas ha sido espectacular, con compañeros de GeSIDA y SEIMC en primera línea asistencial en jornadas agotadoras, y a la vez muchos de ellos liderando gran parte de la investigación sobre esta pandemia. Han sido miembros de GeSIDA los que han puesto en marcha el primer congreso nacional sobre COVID-19, los que coordinan muchos estudios nacionales sobre esta infección o, como comentaba antes con José Luis Blanco, los que rápida y desinteresadamente se mueven para poner en marcha estudios nacionales sobre la confección VIH / SARS CoV-2. Es todavía más de agradecer que sean clínicos que atienden pacientes, y por tanto tienen una experiencia clínica asociada, los que lideran estudios que están respondiendo a nuestras preguntas.
Mucho se ha hablado los posibles puntos en común del VIH con la COVID-19. ¿De qué manera puede servir la experiencia acumulada frente al virus del SIDA para abordar mejor el nuevo coronavirus?
Es curioso, pero nos parece vivir una situación similar, pero como comentó un compañero, en «cámara rápida». En los años 90 el VIH era una de las primeras causas de muerte, se ingresaban como «alto riesgo de contagio», los tratamientos no eran lo suficientemente eficaces y los protocolos no conseguían responder sobre si los tratamientos que venían eran eficaces o no, o había que administrarlos antes o después… Falta de evidencia e incertidumbres que nos hacían discutir sobre qué administrar o no, cuándo, etc. Por desgracia, incluso se puede ver también ahora el negacionismo que muchos años nos ha acompañado, o la culpabilidad que se atribuye al que se ha contagiado, el famoso «él se lo ha buscado» que nuestros pacientes oyeron tantas veces.
Deberíamos recordar cómo afrontamos la ausencia de evidencia para mejorar la mortalidad en pacientes con VIH. Algunos estudios recuerdan los estudios del AZT en los años 90 y sugieren que no sabemos identificar adecuadamente a los pacientes. Deberíamos tratar de identificar el «marcador surrogado» de la COVID-19 y el equivalente a los «inhibidores de proteasa», los hechos que cambiaron la historia de la infección por VIH.